Связь желтухи и онкологических заболеваний

Желтуха — один из самых заметных и тревожных симптомов, с которыми человек может столкнуться. Пожелтение кожи, склер, слизистых заметна всем и вызывает закономерный страх: что-то не так с печенью. Но за этим симптомом может стоять не только гепатит или камень в желчном протоке — иногда желтуха становится первым проявлением онкологического заболевания.

Пожелтение кожи при онкологии — не редкость. По разным оценкам, от 15 до 40% пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта на момент постановки диагноза уже имеют ту или иную степень желтухи. Особенно часто это встречается при раке поджелудочной железы, желчевыводящих путей, печени, а также при метастатическом поражении печени при опухолях других локализаций — молочной железы, лёгкого, кишечника.

Важно понимать: желтуха при онкологии — не самостоятельная болезнь, а следствие. Опухоль — либо первичная, либо метастатическая — тем или иным способом нарушает отток желчи или функцию печени, и билирубин накапливается в крови. Механизмы бывают разными, и от того, какой именно механизм сработал, зависят тактика лечения и прогноз. Именно поэтому пожелтение кожи у онкологического пациента — это не «ещё один симптом», а сигнал, требующий срочного обследования и часто — изменения плана лечения.

Механизм развития желтухи при онкологии

Желтуха — это окрашивание тканей в жёлтый цвет из-за накопления билирубина. Билирубин — продукт распада гемоглобина, который в норме образуется в селезёнке, транспортируется в печень, связывается там с глюкуроновой кислотой и выводится с желчью через кишечник. Если на любом этапе этого пути возникает препятствие, билирубин накапливается в крови и проникает в ткани. Кожа, склеры, слизистые первыми меняют цвет — потому что они богаты эластином, который имеет высокое сродство к билирубину.

При онкологических заболеваниях работают три основных механизма:

Механическая (подпечёночная) желтуха. Самый частый вариант при онкологии. Опухоль перекрывает желчевыводящие пути — либо снаружи, сдавливая проток, либо изнутри, растя внутри него. Желчь не может пройти в кишечник, застаётся, давление в протоках растёт, и билирубин начинает обратно всасываться в кровь. Это так называемая механическая желтуха — она сопровождается высоким уровнем прямого билирубина, тёмной мочой и обесцвеченным калом. Кожа при этом имеет не лимонно-жёлтый, а тёмно-жёлтый, почти оранжевый или зеленоватый оттенок — чем дольше существуетнарушение оттоку желчи, тем насыщеннее цвет.

Паренхиматозная (печёночная) желтуха. Возникает, когда опухоль — первичная или метастатическая — разрушает ткань печени. Гепатоциты теряют способность связывать и выводить билирубин. В крови повышаются и прямой, и непрямой билирубин, ферменты печени (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза) резко растут. Кожа приобретает шафраново-жёлтый оттенок, часто с красноватым оттенком из-за сосудистых изменений.

Смешанный механизм. Встречается чаще, чем чистые формы. Например, метастазы в печени разрушают паренхиму и одновременно сдавливают внутрипечёночные протоки. Или опухоль головки поджелудочной железы перекрывает общий желчный проток, а на фоне застоя желчи развивается холангит — воспаление, дополнительно повреждающее печень.

Онкологические причины пожелтения кожи

Перечень опухолей, которые могут вызвать желтуху, широк. Но есть несколько локализаций, которые чаще всего приводят к этому симптому.

Рак головки поджелудочной железы. Классическая причина механической желтухи. Головка поджелудочной железы анатомически прилежит к общему желчному протоку — опухоль, достигая 2–3 сантиметров, перекрывает его. Желтуха при раке головки поджелудочной железы часто бывает безболезненной — в отличие от желчнокаменной болезни, где желтуха обычно сопровождается приступом боли. Пациент замечает желтуху случайно — посмотрев в зеркало, или окружающие обращают внимание на цвет лица. Одновременно появляются тёмная моча, светлый кал, кожный зуд. Часто именно желтуха становится первым симптомом, с которым пациент обращается к врачу, — и на этом этапе опухоль уже имеет значительные размеры.

Холангиокарцинома (рак желчных протоков). Опухоль, растущая непосредственно внутри желчевыводящих путей. Встречается реже, чем рак поджелудочной железы, но даёт желтуху практически всегда — потому что растёт там, где желчь проходит. Бывает внутрипечёночной, внепечёночной и перихилярной. Прогноз зависит от локализации и стадии — но в целом холангиокарцинома считается одной из самых агрессивных опухолей ЖКТ.

Рак желчного пузыря. Редкая, но крайне коварная опухоль. Долгое время протекает бессимптомно, маскируясь под хронический холецистит или желчнокаменную болезнь. Желтуха появляется при прорастании опухоли в общий желчный проток или при сдавлении его увеличенными лимфоузлами.

Первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома). Развивается чаще на фоне цирроза или хронического вирусного гепатита B и C. Желтуха появляется при разрушении значительного объёма печёночной ткани или при сдавлении внутрипечёночных протоков. Часто сочетается с болевым синдромом в правом подреберье, потерей веса, асцитом.

Метастазы в печени. Самая частая причина желтухи в онкологической практике — не первичная опухоль печени, а метастазы из других органов. Рак толстой и прямой кишки, рак молочной железы, рак лёгкого, меланома, нейроэндокринные опухоли — все они способны давать метастазы в печень. Желтуха при метастазах может быть механической (сдавление протоков узлами) или паренхиматозной (замещение паренхимы опухолевой тканью). Чем больше объём метастатического поражения, тем выше уровень билирубина и тем выраженнее желтуха.

Опухоли лимфатической системы. Лимфомы, особенно неходжкинские, могут поражать лимфоузлы в воротах печени и в забрюшинном пространстве. Увеличенные узлы сдавливают желчевыводящие пути, вызывая механическую желтуху. Этот механизм встречается реже, но о нём нужно помнить — особенно у молодых пациентов с немотивированной желтухой и потерей веса.

Сопутствующие симптомы

Желтуха редко приходит одна. При онкологических заболеваниях она сопровождается рядом других симптомов, которые помогают заподозрить злокачественную природу процесса.

Симптомы, связанные с желтухой:

• тёмная моча — цвет тёмного пива, из-за выделения прямого билирубина через почки;
• обесцвеченный, глинистый кал — желчь не поступает в кишечник;
• кожный зуд — билирубин и желчные кислоты раздражают нервные окончания в коже; зуд может быть мучительным, усиливается ночью, не снимается обычными антигистаминными;
• появление на коже расчёсов, экскориаций, следов постоянного зуда.

Симптомы, указывающие на опухолевый процесс:

• немотивированная потеря веса — более 5% массы тела за 3–6 месяцев без изменения диеты;
• постоянная слабость, утомляемость, анемия;
• снижение или полное отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище;
• боли в животе — в правом подреберье, эпигастрии, опоясывающие;
• тошнота, рвота, особенно после жирной пищи;
• пальпируемое образование в животе — опухоль или увеличенные лимфоузлы;
• повышение температуры без видимой причины, ночная потливость;
• асцит — скопление жидкости в брюшной полости, особенно при метастазах в печень;
• синдром Курвуазье — увеличенный, безболезненный, пальпируемый желчный пузырь при механической желтухе; классический признак рака головки поджелудочной железы.

Диагностика

Диагностика при подозрении на онкологическую природу желтухи должна быть быстрой и комплексной. Время имеет значение — опухоли, дающие желтуху, часто быстро прогрессируют.

Лабораторные методы:

• общий анализ крови — анемия, возможный лейкоцитоз при холангите;
• биохимический анализ крови — билирубин (общий, прямой, непрямой), АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, общий белок, альбумин, коагулограмма. При механической желтухе характерно: высокий прямой билирубин, резко повышенные щелочная фосфатаза и ГГТ, умеренное повышение АЛТ и АСТ;
• онкомаркеры — CA 19-9 (рак поджелудочной железы и желчных путей), CA 125, РЭА, AФП (альфа-фетопротеин при гепатоцеллюлярной карциноме). Онкомаркеры не подтверждают диагноз, но помогают в дифференциальной диагностике и мониторинге;
• коагулограмма — печень синтезирует факторы свёртывания крови; при поражении печени свёртываемость крови нарушается.

Инструментальные методы:

• УЗИ брюшной полости — первый шаг. Оценивается состояние печени, желчных путей, поджелудочной железы, лимфоузлы. УЗИ выявляет расширение желчных протоков, объёмные образования, асцит;
• КТ брюшной полости с контрастом — золотой стандарт. Показывает размер, расположение опухоли, взаимоотношение с сосудами и протоками, наличие метастазов в печени, лимфоузлах, других органах;
• МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) — детальная визуализация желчных и панкреатических протоков без вмешательства. Позволяет определить уровень обструкции и причину;
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) — одновременно диагностический и лечебный метод. Через эндоскоп, введённый через рот в двенадцатиперстную кишку, контрастируют протоки и при необходимости устанавливают стент — трубку, восстанавливающую отток желчи;
• биопсия — забор ткани опухоли для гистологического подтверждения диагноза. Может выполняться под УЗИ- или КТ-контролем чрескожно, либо эндоскопически. Только гистология даёт окончательный ответ о типе опухоли и степени злокачественности;
• ПЭТ-КТ — для оценки распространённости процесса и выявления отдалённых метастазов.

Особенности лечения

Лечение онкологической желтухи — это всегда лечение двух проблем одновременно: устранение желтухи и лечение опухоли. Часто они идут параллельно, и порядок действий зависит от состояния пациента.

Снижение уровня билирубина. Выраженная желтуха сама по себе опасна: билирубин токсичен для печени, почек и нервной системы. Высокий билирубин также мешает проведению химиотерапии — большинство цитотоксических препаратов метаболизируются печенью, и при тяжёлой желтухе их назначение невозможно из-за высокого риска токсичности. Поэтому первым шагом часто становится декомпрессия желчных путей.

Методы декомпрессии:

• эндоскопическое стентирование — установка стента в желчный проток через эндоскоп (ЭРХПГ). Наименее травматичный метод, применяется первым;
• чрескожная чреспеченочная холангиостомия — установка дренажа через кожу в печень под рентген-контролем. Применяется, когда эндоскопический доступ невозможен;
• хирургическое шунтирование — наложение анастомоза между желчным пузырём или протоком и кишечником в обход препятствия. Применяется при неоперабельных опухолях.

После снижения билирубина до приемлемого уровня (обычно ниже 50–85 мкмоль/л) становится возможным проведение специфического противоопухолевого лечения.

Лечение первичной опухоли:

• хирургическое удаление — радикальный метод. При раке головки поджелудочной железы выполняется панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла). При раке желчных путей — резекция протока или печени. При гепатоцеллюлярной карциноме — резекция печени или трансплантация. Хирургическое лечение возможно только при локализованных опухолях без отдалённых метастазов;
• химиотерапия — при нерезектабельных опухолях и метастатических процессах. Таргетная и иммунотерапия при определённых молекулярных профилях;
• лучевая терапия — в комбинации с химиотерапией при локально распространённых опухолях;
• паллиативное лечение — при запущенных стадиях: обезболивание, нутритивная поддержка, устранение симптомов.

Лечение метастазов в печени. Зависит от типа первичной опухоли, количества и размеров метастазов, состояния печени. Методы: системная химиотерапия, таргетная терапия, радиочастотная аблация, эмболизация печёночной артерии, хирургическая резекция при единичных метастазах (колоректальный рак).

Прогноз и осложнения

Прогноз при онкологической желтухе зависит от типа опухоли, стадии, общего состояния пациента и ответа на лечение. В целом, появление желтухи при онкологии — признак распространённого процесса, и прогноз чаще серьёзный.

Рак головки поджелудочной железы. Пятилетняя выживаемость при локализованной опухоли после радикальной операции — 20–35%. При неоперабельных опухолях — менее 10%. Желтуха при этом раке часто появляется на стадии, когда операция ещё возможна — и в этом смысле она «полезный» симптом, который заставляет пациента обратиться к врачу раньше, чем при других локализациях.

Холангиокарцинома. Прогноз зависит от локализации и радикальности операции. После радикальной резекции пятилетняя выживаемость — 20–40%. Без операции — месяцы.

Метастазы в печени. Зависит от первичной опухоли. При колоректальном раке с единичными метастазами в печени после резекции пятилетняя выживаемость достигает 40–50%. При метастазах от рака молочной железы или меланомы — прогноз хуже, но таргетная и иммунотерапия в последние годы значительно улучшают показатели.

Осложнения желтухи:

• печёночная недостаточность — при тяжёлой и длительной желтухе гепатоциты страдают от токсического действия билирубина и желчных кислот;
• почечная недостаточность — гепаторенальный синдром, при котором почки перестают работать на фоне печёночной недостаточности;
• холангит — воспаление желчных протоков из-за застоя желчи; опасен сепсисом;
• кровотечения — из-за нарушения синтеза факторов свёртывания в печени;
• кахексия — крайнее истощение, связанное с опухолевой интоксикацией и невозможностью нормального пищеварения из-за отсутствия желчи в кишечнике.

Пожелтение кожи при онкологии — симптом, который нельзя игнорировать ни в одном случае. Но его появление — не приговор, а сигнал к действию. Современная онкология располагает методами, которые могут не только продлить жизнь, но и вернуть её качество — даже при распространённых процессах. Главное условие — время. Чем раньше начато обследование и лечение, тем больше вариантов остаётся в арсенале и тем выше шансы на благоприятный исход.