Интоксикация организма при онкологии – закономерное следствие самого существования злокачественной опухоли, а не только побочный эффект лечения. Онкологическая интоксикация формируется одновременно несколькими путями, и понимание каждого из них важно для выбора правильной тактики поддерживающей терапии.

Опухолевая ткань метаболически активна и производит вещества, чуждые нормальному обмену. Злокачественные клетки потребляют глюкозу по анаэробному пути даже в условиях достаточного кислорода – так называемый эффект Варбурга. Следствием является массивная продукция молочной кислоты, закисление тканевой среды и нарастающий метаболический ацидоз. Одновременно опухоль синтезирует и секретирует биологически активные вещества – цитокины, простагландины, паракринные факторы роста, – которые оказывают системное действие: вызывают лихорадку, подавляют аппетит, ускоряют катаболизм мышечной и жировой ткани.

Некроз внутри опухолевого узла – неизбежный спутник быстрого роста, при котором неоваскуляризация не успевает за делящимися клетками. Продукты распада некротизированной ткани (внутриклеточные ферменты, фрагменты ДНК, мочевая кислота, калий) поступают в кровоток и перегружают системы детоксикации. При крупных опухолях этот процесс идёт непрерывно, формируя хроническую эндогенную интоксикацию.

Особую форму представляет синдром лизиса опухоли (СЛО) – острое состояние, возникающее при массивной гибели злокачественных клеток в ответ на химио- или лучевую терапию. Одномоментный выброс содержимого миллиардов клеток вызывает гиперурикемию, гиперкалиемию, гиперфосфатемию и вторичную гипокальциемию.

Острое почечное повреждение при СЛО развивается вследствие осаждения кристаллов уратов в почечных канальцах. Наибольший риск – при гематологических опухолях с высокой пролиферативной активностью (острые лейкозы, лимфома Беркитта) и солидных опухолей большого объёма.

Существенный вклад в онкологическую интоксикацию вносит поражение органов-детоксикантов. Метастазы в печень снижают её детоксикационную ёмкость пропорционально объёму замещённой паренхимы. Метастатическое поражение почек или сдавление мочеточников опухолью нарушает выведение азотистых метаболитов. Опухолевый плеврит и асцит ограничивают функцию лёгких и кишечника, усугубляя эндотоксикоз.

Наконец, само противоопухолевое лечение является источником токсической нагрузки. Цитостатики повреждают слизистую кишечника, нарушая барьерную функцию и провоцируя транслокацию бактериальных эндотоксинов. Лучевая терапия на область живота и малого таза вызывает радиационный энтерит. Иммунотерапия (ингибиторы контрольных точек) способна запускать аутоиммунные реакции с поражением печени, лёгких и других органов, дополнительно нарушая детоксикацию.

Причины онкологической интоксикации

Факторы, связанные с опухолью:

• анаэробный гликолиз с накоплением лактата и закислением среды;
• некроз опухолевой ткани;
• паранеопластические эффекты;
• метастатическое поражение печени и почек;
• синдром лизиса опухоли.

Факторы, связанные с лечением:

• химиотерапия;
• лучевая терапия;
• иммунотерапия;
• таргетная терапия.

Симптомы раковой интоксикации

• выраженная слабость и утомляемость;
• тошнота и рвота;
• снижение аппетита (анорексия);
• прогрессирующее истощение (кахексия);
• лихорадка;
• боль;
• когнитивные нарушения;
• желтуха и нарушение функции печени;
• периферические отёки, асцит.

Как снизить интоксикацию при онкологии

1. Внутривенное введение кристаллоидных растворов восполняет объём циркулирующей крови, улучшает перфузию почек и ускоряет почечную элиминацию токсических метаболитов.
2. Приём сорбентов между основными приёмами пищи позволяет связать токсины и продукты распада в просвете кишечника, снижая их всасывание.
3. Контроль тошноты и рвоты – самостоятельное и критически важное направление.
4. Нутритивная поддержка при онкологической интоксикации преследует цель сохранить мышечную массу, обеспечить субстраты для иммунной защиты и регенерации тканей, а также снизить выраженность кахексии. Небольшие частые приёмы пищи (5-6 раз в день) переносятся лучше, чем стандартное трёхразовое питание, особенно при тошноте.
5. Физическая активность в посильном объёме – ходьба, лечебная физкультура – замедляет потерю мышечной массы, снижает выраженность канцер-ассоциированной усталости и улучшает качество жизни.
6. Коррекция анемии (эритропоэтины, трансфузии по показаниям) улучшает оксигенацию тканей и снижает выраженность астении. Колониестимулирующие факторы (Г-КСФ) применяются для профилактики и лечения нейтропении – основного инфекционного осложнения химиотерапии. Глюкокортикоиды в малых дозах (дексаметазон) используются для краткосрочного улучшения аппетита и снижения выраженности воспалительной интоксикации.

Паллиативная помощь при раковой интоксикации

На распространённых стадиях онкологического заболевания, когда возможности противоопухолевого лечения исчерпаны, центральной задачей становится контроль симптомов и поддержание качества жизни. Раковая интоксикация – симптомы и прогноз для жизни при этом тесно взаимосвязаны: выраженность интоксикационного синдрома является одним из независимых прогностических маркёров.

Паллиативная помощь не означает отказ от активных вмешательств – она включает адекватное обезболивание, контроль тошноты и рвоты, лечение асцита (терапевтические пункции), коррекцию метаболических нарушений, психологическую поддержку пациента и его близких.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Снеговой А.В., Манзюк Л.В. Нутритивная недостаточность и методы её лечения у онкологических больных. Онкология. 2009; 11(1): 66–70.
2. Поддубная И.В. Паллиативная медицинская помощь онкологическим больным. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Howard SC, Jones DP, Pui CH. The tumor lysis syndrome. N Engl J Med. 2011; 364(19): 1844–1854.
4. Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011; 12(5): 489–495.
5. Bower JE. Cancer-related fatigue: mechanisms, risk factors, and treatments. Nat Rev Clin Oncol. 2014; 11(10): 597–609.