Сокращённый анализ генов цитологического материала щитовидной железы (KRAS, NRAS, HRAS, BRAF) применяется как дополнительный метод уточняющей диагностики при узловых образованиях этого органа.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) сейчас считается золотым стандартом первичной диагностики онкологического заболевания щитовидки. Во время процедуры получают клетки из узла, которые затем оцениваются цитологом под микроскопом. Это позволяет во многих случаях отличить доброкачественные образования от злокачественных и определить дальнейшую тактику ведения пациента.

Результаты цитологического исследования интерпретируются по международной системе Bethesda, которая включает несколько категорий – от явно доброкачественных до высоко подозрительных на злокачественность. Однако важным ограничением этой системы является наличие так называемых пограничных категорий, при которых невозможно с высокой уверенностью подтвердить или исключить рак. Особенно это относится к категориям Bethesda III–V, где риск злокачественности является промежуточным. В таких ситуациях клиницист часто сталкивается с неопределённостью: выполнять ли хирургическое вмешательство или продолжать наблюдение.

В подобных ситуациях рекомендуется молекулярно-генетическое исследование для поиска характерных генетических нарушений, связанных с развитием опухолей ЩЖ. Наличие таких изменений помогает более точно определить вероятность злокачественного процесса и принять обоснованное решение о терапии. 

Одним из наиболее значимых маркёров является ген BRAF. Его мутации, в частности вариант V600E, часто выявляются при папиллярном раке щитовидной железы и приводят к активации сигнальных каскадов, поддерживающих рост и выживание опухолевых клеток. Наличие мутации BRAF существенно повышает вероятность злокачественного характера узла и может быть связано с более агрессивными биологическими свойствами опухоли.

Гены KRAS, NRAS, HRAS также участвуют в регуляции клеточного роста и пролиферации. Мутации в этих генах могут встречаться как при злокачественных, так и при пограничных и некоторых доброкачественных новообразованиях щитовидной железы, включая фолликулярные опухоли. Выявление мутаций RAS рассматривается как признак повышенного неопластического потенциала и помогает уточнить риск рака, особенно при неопределённых результатах цитологического исследования.

Показания для анализа сокращенное исследование щитовидной железы KRAS, NRAS, HRAS, BRAF

• неопределённые или пограничные результаты тонкоигольной аспирационной биопсии;
• категории III–V по системе Bethesda;
• необходимость уточнения риска злокачественности;
• выбор тактики между оперативным вмешательством и динамическим наблюдением;
• противоречивые клинико-инструментальные данные (УЗИ и цитология);
• повторные неопределённые результаты цитологии;
• планирование объёма хирургического вмешательства;
• подозрение на папиллярный рак ЩЖ для выявления мутации BRAF;
• оценка неопластического потенциала при фолликулярных новообразованиях

Что означают результаты сокращенного исследования?

В отчете по итогам исследования для каждого гена указано, обнаружена ли мутация (с указанием ее типа, например, BRAF V600E) или мутация отсутствует. 

Положительный результат по мутации BRAF V600E свидетельствует о высокой вероятности папиллярного рака – более 95% случаев. Эта мутация, встречающаяся в 40–50% опухолей, активирует сигнальный путь MAPK, способствуя неконтролируемому росту клеток. Пациентам с таким результатом обычно рекомендуют оперативное вмешательство, поскольку мутация также повышает риск рецидива.

Мутации в генах RAS (KRAS, NRAS, HRAS) выявляются в 20-45% фолликулярных карцином и некоторых вариантов папиллярного рака. Риск злокачественности здесь составляет 30-87%, хотя такие изменения иногда встречаются и в доброкачественных узлах. Они активируют пути клеточного роста, требуя тщательной оценки.

Если мутации во всех четырех генах отсутствуют, вероятность рака падает до 5-10%, что позволяет перейти к динамическому наблюдению без немедленной операции. Однако риск полностью не исключается – необходим регулярный мониторинг.

Интерпретация всегда учитывает данные цитологии и клиническую картину. 

Вопросы

Как часто нужно сдавать такой тест?

Сокращённое молекулярно-генетическое исследование не относится к анализам для регулярного или профилактического контроля. Как правило, этот тест выполняется однократно для конкретного узла щитовидной железы при получении неопределённого или пограничного результата цитологии.

Повторное проведение исследования может рассматриваться в отдельных ситуациях: при повторной биопсии того же узла с вновь неопределённым результатом, при изменении ультразвуковых характеристик узла, при его росте или появлении новых подозрительных признаков. Также повторный анализ может быть показан, если ранее использовался ограниченный набор генов, а клиническая ситуация требует более расширенной молекулярной оценки.

Решение о необходимости повторного тестирования принимает врач индивидуально, исходя из клинической картины и динамики заболевания.

Чем отличается от полного анализа?

Сокращённый молекулярно-генетический тест направлен на выявление наиболее распространённых и клинически значимых генетических изменений, в первую очередь мутаций в гене BRAF и в генах семейства RAS. Эти мутации охватывают существенную долю изменений, характерных для дифференцированных опухолей щитовидной железы и пограничных новообразований.

Расширенный анализ включает исследование более широкого набора генов и хромосомных перестроек, включая RET/PTC, PAX8/PPARG, TERT, TP53 и другие. Такой подход позволяет выявлять менее распространённые генетические нарушения, более точно оценивать риск злокачественности и в ряде случаев получать дополнительную информацию о прогнозе и биологическом поведении опухоли.

Можно ли по этому анализу выявить рак щитовидной железы?

Мутации в этих генах часты при раке щитовидки: BRAF V600E встречается в 40-50% папиллярных карцином, повышая вероятность злокачественности >95%. Мутации RAS (KRAS, NRAS, HRAS) – в 30-45% фолликулярных вариантов и карцином, часто указывая на рак, хотя иногда бывают в доброкачественных узлах (риск ~30%). Тест помогает отличить рак от доброкачественных образований, избегая ненужных операций. 

Нужно ли отменять йодосодержащие препараты перед анализом?

Нет, йодсодержащие препараты отменять не нужно. Этот анализ – ПЦР-тест на ДНК-мутации в цитологическом материале, и йод не влияет на генетический состав клеток или процесс амплификации.​

Отмена йода актуальна только для сцинтиграфии или терапии радиоактивным йодом (I-131), где он конкурирует за захват в щитовидке, искажая результаты. Здесь же оценивают опухолевые мутации, независимо от функционального состояния железы. 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Penna G. C. et al. Molecular markers involved in tumorigenesis of thyroid carcinoma: focus on aggressive histotypes //Cytogenetic and genome research. – 2016. – Т. 150. – №. 3-4. – С. 194-207. 
2. Filetti S, Durante C, Hartl D, Leboulleux S, Locati LD, Newbold K, et al. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2019. doi:10.1093/annonc/mdz400.
3. Dralle H., Machens A., Basa J. Follicular cell-derived thyroid cancer. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15077. doi: 10.1038/nrdp.2015.77.
4. Качко В.А., Платонова Н.М., Ванушко В.Э., Шифман Б.М. Роль молекулярной диагностики при опухолях щитовидной железы. Проблемы Эндокринологии. 2020;66(3):33-46.
5. Аметов А. С., Дэпюи Т. И., Позднякова Н. В., Чемекова А. Р., Филатова Г. А. Генетические маркеры в диагностике рака щитовидной железы // Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. 2018. №1 (22).